入会申し込みフォーム

個人会員・特別会員として入会を希望される場合は、このページから入会の申し込みができます。
JDS事務局にて、このフォームの受信を確認し次第、登録のお手続きを開始します。
フォームの送信後、ご入力いただいたメールアドレスに確認のメールが届きますので、ご覧いただきますようお願いします。
なお、ご登録の際には必ず会則(定款)をあらかじめご覧ください。

手順
  • 必須の項目すべてにご入力ください。
  • 入力漏れや間違いがないかどうか確認後、ページの最後の「確認」ボタンを押して送信してください。
  • 確認後、こちらからメール等にてご連絡します。

印は必須項目です。

  1. 1
    入力
  2. 2
    確認
  3. 3
    完了
お立場

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特別会員

詳細(例:兄、助産師、教諭など)
会員の種類
会員になる方のお名前

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入会登録希望月
例:2012/07/01(半角英数字)
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例:1700005(半角ハイフンなし)
都道府県から正確にお願いします。※会報の送付先になります。
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ご本人様の(お子さま)のお名前

お名前

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※特別会員は「特別会員」と入力してください。
ご本人様の(お子さま)の生年月日
西暦で半角英数字でご入力ください。 例:1989/12/21(半角英数字)※特別会員は「0000/00/00」と入力してください。
ご本人様の(お子さま)の性別
※特別会員は「会員になる人の性別」を入力してください。
併発症(合併症)はありますか?
ご意見・ご要望等がございましたら入力ください
入会ご希望の場合は、会員規約をお読みください

会員規約PDF

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